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Trattamento implantare post-estrattivo di un singolo elemento con flusso di lavoro digitale
Riassunto
Obiettivi
Il caso clinico descrive un carico immediato su impianto post-estrattivo con un workflow completamente digitale.
Materiali e metodi
Viene utilizzato un sistema CAD/ CAM con fresatore in studio per poter produrre in tempi rapidi il manufatto protesico e consegnarlo al paziente in un’unica seduta.
Risultati e conclusioni
La procedura CAD/CAM permette un flusso di lavoro chairside che riduce notevolmente i tempi sia per l’operatore che per il paziente, permettendo di utilizzare materiali protesici dentali di ultima generazione con qualità estetiche e biocompatibilità eccellenti.
Parole chiave
CAD/CAM, Cone beam, Impianti dentali, Carico immediato, Impronta digitale
1. Introduzione
La digitalizzazione in odontoiatria tramite l’utilizzo di scanner intraorali permette di semplificare la presa delle impronte e di migliorare sensibilmente il flusso di lavoro dell’odontoiatra con notevole beneficio per il paziente[1] che, in tal modo, non ha più necessità di rilevare fastidiose impronte[2] con i cucchiai e i materiali di impronta classici; inoltre, la metodica dà la possibilità di un’esecuzione del manufatto protesico chairside[3] con consegna in poche ore.
Da non sottovalutare altresì che tale metodica anche in ambito conservativo permette l’utilizzo di materiali che non ne-cessitano di processi di polimerizzazione, quindi stabili nel tempo[4].
Il momento diagnostico e la progettazione dell’intervento in modo virtuale, nel caso di posizionamento implantare, riducono la possibilità di errori del clinico; viceversa, aumentano l’opportunità di intervenire laddove la sola ortopantomografia sembrerebbe indicare un insufficiente osso a disposizione[5].
I software permettono con estrema semplicità la sovrapposizione delle immagini della cone beam a quelle dello scanner intraorale per una progettazione implantare guidata tramite una guida chirurgica che può essere prodotta con fresatore in studio o inviata a terzi[5].
La presenza della cone beam, dello scanner intraorale e di un fresatore in studio rappresentano una modifica sostan-ziale della visione del piano di lavoro e dei tempi di esecuzione dello stesso da parte del professionista[6]. Il controllo dei vari processi può essere eseguito in tempo reale, e ciò comporta un notevole vantaggio sia per il clinico che per il paziente[7].
L’eventuale errore, quale può essere una porzione di impronta poco visibile in fase di progettazione, può essere corretto in tempo reale riprendendo l’impronta ottica della sola area in questione. Si tratta di un cambiamento nel flusso di lavoro quotidiano dell’odontoiatra. Senza un workflow digitale, l’impronta classica viene consegnata all’odontotecnico il quale la sviluppa, crea il manufatto protesico, lo riconsegna all’odontoiatra che lo posiziona al paziente verificandone l’idoneità, per poi riconsegnarlo al tecnico per le rifiniture.
Tali passaggi necessitano normalmente di alcuni giorni, mentre nel workflow digitale il processo è di alcune ore.
2. Materiali e Metodi
La paziente di 52 anni in buone condizioni di salute, non fumatrice, giunge presso lo studio per la presenza dell’elemento 25 fratturato.
All’esame clinico la frattura a becco di flauto della parte palatale, ampiamente sottogengivale, fa propendere verso l’estrazione dell’elemento stesso.
Dopo l’esame ortopantomografico (fig. 1) si esegue – con il consenso della paziente – una cone beam dell’arcata superiore per valutare tridimensionalmente la disponibilità di osso[7].
La paziente, come spesso avviene, chiede dei tempi rapidi di esecuzione per gli impegni della vita quotidiana. Vengono eseguite le foto (figg. 2, 3) della situazione iniziale.
Sulla base delle immagini tridimensionali della cone beam (fig. 4) e con l’ausilio del software Galileo Galaxis (Meyer Sound - Berkeley, California) si posiziona virtualmente l’impianto nella zona dell’elemento da estrarre.
La progettazione permette l’inserimento di un impianto del diametro di 4,2 per un’altezza di 15 mm[8].
La notevole disponibilità di osso fa presupporre la possibilità di un carico immediato.
Tramite lo scanner intraorale (Omnicam, Dentsply Sirona - York, Pennsylvania), viene ripresa l’arcata interessata, quella antagonista e le due arcate in masticazione in modo da potere, con apposito software (InLab 16, Dentsply Sirona - York, Pennsylvania), avere tutti gli elementi per progettare l’elemento protesico che verrà poi avvitato sull’impianto[9].
Il matching delle immagini della cone beam e dello scanner intraorale (fig. 5), tramite apposito software, permette il posizionamento dell’impianto tenendo conto sia della disponibilità di osso, sia dell’altezza della mucosa gengivale.
Caso Clinico
Fig.1 - Ortopantomografia iniziale 
Fig.2 - Situazione iniziale dell’elemento 25 
Fig.3 - Particolare dell’elemento 25 fratturato 
Fig.4 - Cone beam e pianificazione implantare L’elemento protesico virtuale costruito in base al matching delle immagini sopra menzionate aiuta il clinico[9] a posizionare correttamente nei tre piani dello spazio la fixture, in modo da avere quanto più possibile un’emergenza del foro di connessione dell’abutment sulla faccia occlusale dell’elemento protesico.
Il matching dell’impronta dell’arcata con l’immagine della cone beam permette, inoltre, la costruzione di una dima chi-rurgica in resina (fig. 6) che applicata ai denti adiacenti guida con precisione le frese per il corretto posizionamento implantare[10]. Tutto ciò permette una pianificazione della posizione implantare che poi andrà a facilitare la progettazione protesica e darà all’impianto dei carichi occlusali ben distribuiti[11].
Alla paziente viene consegnato il consenso informato alla chirurgia implantare e richiesta una sua autorizzazione alla pubblicazione del caso e delle immagini. Il dente viene estratto in anestesia locale (figg. 7, 8). Posizionata la guida chirurgica si inseriscono le drills key che guidano le frese per il successivo avvitamento dell’impianto (fig. 6).
Il torque rilevato con apposita chiave dinamometrica al momento dell’inserzione dell’impianto[11] è risultato superiore ai 60 Nw e ciò ha creato i presupposti per un carico immediato[12-14]. Sull’impianto viene montato lo scanpost (fig. 9) che permetterà allo scanner di rilevare l’esatta posizione implantare. Con l’Omnicam viene fatta una ripresa 3D, e successivamente con il software Inlab 16 si elabora l’elemento su impianto in disilicato di litio[12,15].
Fig.5 - Matching dell’immagine dello scanner intraorale e della cone beam 
Fig.6 - Dima chirurgica 
Fig.7 - Alveolo post-estrattivo 
Fig.8 - Elemento estratto 
Fig.9 - Impronta ottica con scanpost e scanbody posizionati Alla paziente si chiede di attendere in sala di attesa circa un’ora; tale tempo è necessario per la progettazione protesica, per il fresaggio del cubetto in disilicato, di cui si seleziona il colore in base alle esigenze, e per la successiva cristallizzazione e glasura dello stesso con eventuale ulteriore colorazione. Viene eseguita una prova dell’elemento prima della cristallizzazione per controllare eventuali precontatti, in particolare mesio-distali, ed eseguire i necessari ritocchi (fig. 10).
La cementazione del T base sull’elemento protesico in disilicato di litio permette l’accoppiamento con la fixture implantare tramite una vite passante. La paziente circa due ore e mezza dopo l’estrazione esce dallo studio con l’elemento definitivo avvitato sull’impianto.
Il risultato ottenuto è decisamente soddisfacente (figg. 11, 12); ha permesso alla paziente una riabilitazione protesica su impianto in tempi molto rapidi, una mattina, e un risultato estetico valido. La soddisfazione della paziente, unita alla rapidità di esecuzione delle terapie, sono il segnale che il flusso di lavoro digitale è una giusta scelta.
Fig.10 - Particolare dell’elemento in disilicato ancora da cristallizzare e glasare 
Fig.11 - Elemento in disilicato di litio 
Fig.12 - Integrazione dell’elemento protesico nell’arcata Il controllo radiografico evidenzia come la pianificazione virtuale abbia un oggettivo riscontro: l’impianto risulta correttamente posizionato con un valido fitting delle connessioni (fig. 13). La paziente nel decorso post-operatorio non ha avuto alcuna complicanza; è stato fatto un controllo settimanale per il mese successivo al posizionamento della fixture implantare e dell’elemento protesico, in seguito un controllo mensile per i successivi due mesi.
Alla paziente è stato consegnato un opuscolo dopo l’intervento con il tipo di dieta da assumere, in particolare cibi morbidi, con la raccomandazione di evitare quanto più possibile il carico masticatorio sulla zona interessata per il primo mese. Alla paziente è stato inoltre chiesto di giudicare tramite un questionario le sue impressioni circa il trattamento eseguito. Gli elementi segnalati sono stati: assenza di dolore post-operatorio, numero ridotto di sedute, qualità estetica, ridotta invasività della metodica.
Tale valutazione confortata dal decorso post-operatorio privo di alcuna complicanza e da un follow up di sei mesi con controllo radiografico (fig. 14) che non ha mostrato una significativa riduzione dei picchi ossei perimplantari fa propendere verso una vali-dità della metodica.
Fig.13 - Radiografia finale per valutare il fitting tra impianto, T base e corona 
Fig.14 - Controllo radiografico a sei mesi Conclusioni
La tecnologia 3D tramite lo scanner intraorale risulta affidabile nella rilevazione delle impronte[16,17]; alcuni studi[18] dimostrano come la precisione dell’impronta digitale può essere comparata a quella dell’impronta convenzionale nella maggior parte dei casi[18], mentre altri ritengono che alcuni tipi di scanner intraorali offrano una precisione superiore rispetto a quella dell’impronta convenzionale[19]. Si può comunque affermare che tale precisione è maggiore in arcate parzialmente edentule, come nel caso trattato[17].
I tempi di esecuzione delle terapie con tale metodica sono decisamente inferiori, permettendo in un’unica seduta di completare il caso con il posizionamento della corona avvitata sull’impianto. La digitalizzazione nello studio odontoiatrico è un passo avanti necessario se si vuole rispondere alle esigenze attuali che chiedono rapidità di esecuzione, comfort ed estetica[20]. Quella digitale è una scelta che sta al passo con i tempi, dove gli eventuali nuovi software di aggiornamento possono essere facilmente installati permettendo l’utilizzo dei materiali protesici innovativi eventualmente prodotti dalle aziende del settore.
La digitalizzazione ha certamente i suoi costi, ma i benefici in termini di qualità, tempi di esecuzione e rapidità di aggiornamenti software della metodica ne fa una realtà che entrerà sempre più diffusamente nella quotidianità odontoiatrica. Quando si riescono a soddisfare le esigenze di un paziente in termini di tempo ed estetica è sempre una grande soddisfazione per il professionista.
Ringraziamenti
Ringrazio il mio amico e collega Giuseppe Grisa e la mia assistente Eleonora Urbano che mi aiutano in questa splendida avventura.
Conflitto di interessi
L’autore dichiara di non avere alcun conflitto di interessi.
Rinanziamenti allo studio
L’autore dichiara di non avere ricevuto nessun finanziamento per il presente studio.
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Studio Dentistico Cianci
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